近幾年醫(yī)改熱詞無(wú)疑都離不開(kāi)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。但直到2016年3月，這個(gè)詞才第一次被寫入政府工作報(bào)告，在這前后召開(kāi)了多次以此為核心的高層會(huì)議。

　　醫(yī)保：五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)度與看點(diǎn)

　　2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這是人社部首次發(fā)文要求推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，同時(shí)也確立了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的核心地位。這是醫(yī)保覆蓋面和醫(yī)療費(fèi)用支付比例達(dá)到一定程度之后的自然結(jié)果。

　　事實(shí)上，剛剛過(guò)去的2016年，醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)布了幾個(gè)較大的政策，那么目前進(jìn)度如何?

　　“兩保合一”

　　2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，正式提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，要求各省(區(qū)、市)在6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃和部署，在12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。

　　“兩保合一”之后，目錄合并，根據(jù)“就高不就低”的原則，原參保人員的用藥范圍、報(bào)銷水平等將整體增加，進(jìn)而帶來(lái)市場(chǎng)擴(kuò)容的機(jī)會(huì)。

　　醫(yī)保目錄調(diào)整

　　2016年9月底，人社部就《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見(jiàn)稿)》公開(kāi)征求意見(jiàn)。

　　目前，調(diào)整工作方案的正式稿應(yīng)早已完成，但沒(méi)有公開(kāi)掛網(wǎng);目錄的遴選也已完成，但目錄暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)布。

　　醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

　　2016年11月底，一份由人社部和衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》流出。在從第76屆全國(guó)藥品交易會(huì)論壇上傳來(lái)消息，支付標(biāo)準(zhǔn)有望與新版醫(yī)保目錄一起出臺(tái)。

　　從流出的征求意見(jiàn)稿來(lái)看，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在完成一致性評(píng)價(jià)之前，按商品名制定;在完成一致性評(píng)價(jià)后，原則上按通用名制定。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要參考因素是藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格。

　　從征求意見(jiàn)稿中的支付規(guī)則來(lái)看，將促使醫(yī)院使用低于或等于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品。

　　醫(yī)保支付方式改革

　　醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)多次出現(xiàn)在年度醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中。在2016年之前，各地醫(yī)保支付方式改革主要做的是相對(duì)簡(jiǎn)單的總額預(yù)付。2016年，改革的主要方式開(kāi)始向按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)移。目前各試點(diǎn)地區(qū)的改革方案和不斷發(fā)布的臨床路徑都可以窺得一二。

　　國(guó)家藥價(jià)談判

　　2016年5月20日，首批國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果出爐，3種談判藥品降價(jià)幅度達(dá)到了67%。文件要求各地及時(shí)做好談判藥品集中掛網(wǎng)和與相關(guān)醫(yī)保政策的銜接。談判結(jié)果公布后至今，已有26省份將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍。

　　今后通過(guò)談判降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保的品種可能會(huì)越來(lái)越多。

　　醫(yī)療：公醫(yī)改革深水區(qū)鋪墊已成

　　“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”要改變的核心問(wèn)題實(shí)際上是醫(yī)療，即公立醫(yī)院改革。從目的來(lái)看，就是要通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”深化醫(yī)改，進(jìn)而改變公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，改變醫(yī)生的“處方行為”。

　　醫(yī)改試點(diǎn)擴(kuò)容

　　2016年5月，第二批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和第四批醫(yī)改試點(diǎn)城市公布，其中試點(diǎn)省從4個(gè)增加至11個(gè)，試點(diǎn)城市新增100個(gè)，覆蓋全國(guó)三分之二的區(qū)域。年末又傳出消息，稱廣東等四省有望納入第三批試點(diǎn)省，屆時(shí)全國(guó)一半的省份都成為改革試點(diǎn)。

　　分級(jí)診療

　　分級(jí)診療也是2016年的新重點(diǎn)，8月全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上首次將“分級(jí)診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，確定北京市等4個(gè)直轄市、河北省石家莊市等266個(gè)地級(jí)市作為試點(diǎn)城市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。

　　醫(yī)療收費(fèi)改革

　　在取消藥品加成、降低藥占比的過(guò)程中，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是“騰籠換鳥(niǎo)”的重要一環(huán)。2016年7月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部、財(cái)務(wù)部四部委發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，要求到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系;推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍。

　　2017年1月，國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站公布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，宣布在2011年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大范圍，對(duì)320個(gè)病種實(shí)行按病種收費(fèi)，并明確給出實(shí)施時(shí)間表——城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不能少于100個(gè)。

　　控制醫(yī)療費(fèi)用增幅

　　對(duì)于公立醫(yī)院而言，控制醫(yī)療費(fèi)用增幅已經(jīng)是很多年的事情了，控費(fèi)的目標(biāo)也每年調(diào)整一次，2016年《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》中要求，力爭(zhēng)到2017年底醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度降到10%以下。

　　與此相關(guān)的，還有對(duì)藥占比的控制(試點(diǎn)城市到2017年降到30%)，以及對(duì)輔助藥物的控制(文件只稱“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”)。

　　醫(yī)藥：政策改革貫穿全產(chǎn)業(yè)鏈

　　自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，在醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)改革措施一直較多，也因此被詬病“醫(yī)改”變“藥改”。但此前的“藥改”政策更多的是在采購(gòu)環(huán)節(jié)，而近來(lái)則是貫穿從研發(fā)、生產(chǎn)、采購(gòu)、流通、使用整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈條。

　　研發(fā)——“一致性評(píng)價(jià)”刷屏

　　在經(jīng)歷了2015年的臨床數(shù)據(jù)核查后，2016年對(duì)于研發(fā)環(huán)節(jié)而言，政策的主題幾乎都被“一致性評(píng)價(jià)”給占領(lǐng)了。

　　從目前政策的發(fā)布以及市場(chǎng)的實(shí)際情況來(lái)看，要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成難度較大。因此，業(yè)內(nèi)依然存在“完成不了可能延期”的期望。

　　但縱觀目前深化醫(yī)改的整體政策，仿制藥一致性評(píng)價(jià)的完成是其他政策實(shí)施的基礎(chǔ)，如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等，所以國(guó)家推進(jìn)這項(xiàng)政策的決心是毋庸質(zhì)疑的。

　　采購(gòu)——降價(jià)壓力依然巨大

　　2016年6月，《關(guān)于進(jìn)一步做好公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的通知》(征求意見(jiàn)稿)悄然流出，意在修正各地在執(zhí)行7號(hào)文、70號(hào)文過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，從中可窺藥采政策新動(dòng)向：

　　直接掛網(wǎng)藥品自主掛網(wǎng)、自主報(bào)價(jià);

　　促進(jìn)國(guó)家藥價(jià)談判結(jié)果 與醫(yī)保政策銜接;

　　杜絕地方保護(hù);

　　開(kāi)展中成藥獨(dú)家品種省際聯(lián)合采購(gòu)試點(diǎn);

　　完善配送方式，推行兩票制;

　　年底前形成公共資源交易平臺(tái)藥品、耗材采購(gòu)整合的工作方案……

　　隨著試點(diǎn)城市的擴(kuò)容，藥品采購(gòu)出現(xiàn)了越來(lái)越多的市級(jí)招標(biāo)采購(gòu)，而且形式也各種各樣，例如上海和深圳的GPO、寧波模式、三明聯(lián)盟等。

　　流通——“兩票制”遇上“營(yíng)改增”

　　流通領(lǐng)域的“營(yíng)改增”和“兩票制”成為2016年的熱點(diǎn)，尤其是后者。

　　2016年，國(guó)家多次發(fā)文推行兩票制。2017年1月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦與衛(wèi)計(jì)委等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》，要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和醫(yī)改試點(diǎn)城市率先推行，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國(guó)全面推開(kāi)。